当院ではご本人様確認として現住所記載の「マイナンバーカード」もしくは「免許証」のご持参を原則とさせていただいております。身分証をお持ちでない方やご不明な点は直接お電話にてお問合せください。
＊ 20歳以上の患者様のカウンセリングは原則ご本人様のみご案内となります。お付き添いの方が同時にご入室される場合は別途カウンセリング料金がかかります。お付き添いの方が来られる場合は、ご予約時に事前にお申し出ください。
同意いただける方のみ下記フォームの入力へお進みください。* |
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| 当院のご予約は初めてですか？* |
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| ご希望連絡方法* |
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| お名前* |
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| ふりがな* |
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| 性別* |
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| 年齢*（20歳以上の方のみ） |
※20歳未満の方は親権者様からのご予約のみ承っております。ご希望の際は親権者様が直接当院へお電話でお問い合わせください。尚、20歳未満の方からのメールフォームからのお問合せは、当院からの返信は一切行っておりませんので、必ずお電話にてお問合せください。
歳 |
| 電話番号* |
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| メールアドレス* |
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第1希望の日時*※翌日以降の日程で選択ください。
●12月休診日
1日、4日、8日、12日、16日、21日、25日、31日
●2023年1月休診日
1日、2日、3日、9日、15日、20日、26日、27日、28日
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ご予約は1ヵ月先までお選びいただけます。それ以降のご予約はお電話にてお問合せください。 |
| 第2希望の日時*※翌日以降の日程で選択ください。
●12月休診日
1日、4日、8日、12日、16日、21日、25日、31日
●2023年1月休診日
1日、2日、3日、9日、15日、20日、26日、27日、28日
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ご予約は1ヵ月先までお選びいただけます。それ以降のご予約はお電話にてお問合せください。 |
上記で電話を選択の場合
クリニックの名前を
名乗っても良いですか？ |
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当日の希望する予約内容*
※当日施術できない施術もございます。 |
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モニターを希望しますか？*
※モニターには審査がございます。
※美容外科手術のみ募集しております。 |
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お悩みの部位・箇所
※100文字以内 |
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| ご希望の施術を選択してください* |
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| ※ご質問・ご不明な点ございましたら、直接お電話にてお問合せください。 |
